在德国常见处方药排行榜中，抗抑郁药的排名相对靠后。然而，四环类抗抑郁药米氮平因其在治疗睡眠障碍方面的“超说明书使用”（off-label）较为普遍，成为该类药物中最常被开具的一种。
一、米氮平的适应症
米氮平是一种四环类抗抑郁药，获批用于治疗成人的重性抑郁障碍（Major Depression）。临床中，它常用于合并睡眠障碍的抑郁患者，也常被用于单纯性失眠的 off-label 治疗。具有镇静作用的其他抗抑郁药如阿米替林（Amitriptyline）、曲唑酮（Trazodone）和曲米帕明（Trimipramine）也被用于类似情况。多塞平（Doxepin）是唯一同时获批用于抑郁和失眠治疗的药物。
根据德国S3级别指南《成年人失眠的诊疗建议》（有效期至2022年12月），用于失眠的米氮平剂量远低于治疗抑郁的剂量，通常为3.75–7.5 mg。
二、老年患者的应用特点
由于米氮平在认知方面的副作用较轻，常被用于老年人。但“老年人合理用药清单”（FORTA）将其在治疗中重度抑郁、失眠以及与痴呆相关的睡眠障碍中的使用归为C类，提示“疗效与风险比例较低，需密切监测药效与副作用”。
三、作用机制
米氮平通过阻断中枢神经系统中的α2受体（即α2-肾上腺素能受体），增强去甲肾上腺素和5-羟色胺（5-HT）的神经传递。此外，它选择性激活5-HT1受体，同时拮抗5-HT2和5-HT3受体，从而减少副作用如恶心和焦虑。
其镇静作用主要通过阻断组胺H1受体实现。米氮平几乎不具有抗胆碱作用，对心血管系统的影响也很小。
四、常用剂量和用法
初始剂量：15 或 30 mg/天
常用剂量范围：15–45 mg/天
起效时间：通常为1–2周，2–4周内应有明显效果
若无效：可逐渐加量至最大推荐剂量；仍无效者应考虑停药
疗程：若有效，治疗应持续至少6个月
给药方式：由于其半衰期为20–40小时（最长可达65小时），通常每天一次，于睡前服用。也可分为早晚两次服用，晚间剂量较高。对于吞咽困难者，有口腔崩解片剂型可选。
五、禁忌症
米氮平严禁与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）联合使用。患者在更换此类药物前后应至少间隔两周，以避免严重的血清素综合征。该综合征可能致命，其症状包括：出汗、腹泻、头痛、震颤、肌肉抽搐、癫痫发作、躁动、意识混乱等。
六、妊娠与哺乳期使用
米氮平在妊娠期间使用需权衡利弊。若孕妇原本已使用并病情稳定，可考虑继续服药。但新生儿可能出现一过性神经系统、胃肠道或呼吸系统适应问题。建议如病情允许，可在预产期前1–2周逐渐减量，产后再恢复原剂量。
哺乳期方面，米氮平仅有极少量进入乳汁，因此风险较低。但仍应根据具体情况评估利弊。
七、药物相互作用
需注意以下药物相互作用：
与其他增强5-HT活性的药物（如曲马多、利奈唑胺、SSRI类、文拉法辛、锂剂或圣约翰草）合用可能诱发血清素综合征。
与镇静剂（如苯二氮䓬类、抗精神病药、抗组胺药、阿片类镇痛药）或酒精合用可能加重中枢抑制作用。
可轻微升高接受华法林（Warfarin）治疗者的INR值。
与可延长QT间期的药物（如氟哌啶醇、哌莫齐特、硫利达嗪等）合用时需谨慎。
通过CYP3A4酶代谢，故与CYP3A4抑制剂或诱导剂同用时可能影响药效。
药物主要经尿液与粪便排泄，肝肾功能不全者需调整剂量。
八、老年医学中的优势与风险
米氮平不具显著抗胆碱作用，较少引起口干、便秘、视力模糊、尿潴留、心动过速和认知障碍，适合老年人使用。但因其镇静效应，也可能增加跌倒风险，需权衡考虑。
九、用药提醒（三个建议）
建议每日晚上服用，避免饮酒。
起效需要耐心，一般需2–4周；遵医嘱逐步加量。
初期可能影响注意力和反应力，避免驾车及操作危险机械。