加拿大一则药房用药差错事件引发公众关注。据《People》杂志报道，不列颠哥伦比亚省科莫克斯（Comox）一家连锁药房被指在配药时发生严重失误，将一名9岁男孩用于治疗注意缺陷多动障碍（ADHS）的药物，错发为一种强效阿片类镇痛药。所幸家长在给药前发现异常，孩子并未实际服用错误药物，但家属表示对药房的信任已受到严重打击。
事情经过：家长及时发现异常
男孩的母亲表示，孩子多年一直服用右旋安非他命（Dextroamphetamin）控制ADHS症状。5月28日，孩子父亲准备给他服药时，查看药瓶标签，发现药物并非孩子的处方，而是另一位患者的药品。
瓶中装的并不是中枢神经兴奋剂，而是强效阿片类药物——氢吗啡酮（Hydromorphone）。
母亲提到，家中早晨通常十分忙乱，她还要照顾3岁的孩子和一个10个月大的婴儿。“如果当时丈夫因照顾婴儿而疲惫，或者分心，没有仔细看标签，后果可能完全不同。”
氢吗啡酮对儿童为何特别危险？
氢吗啡酮是一种强效阿片类镇痛药，常用于中重度疼痛治疗。按世界卫生组织的镇痛效力对比，其效力大约是吗啡的4至5倍，在某些情况下甚至更高。
对儿童而言，这类药物尤其危险，原因包括：
可显著抑制呼吸中枢；
儿童对阿片类药物更敏感；
误服少量也可能导致严重呼吸抑制、昏迷甚至呼吸停止；
如果未被及时发现和抢救，可能致命。
2023年加拿大安大略省一项研究分析了10岁以下儿童的阿片类相关死亡案例，其中多起死亡与氢吗啡酮有关。风险因素包括药物存放不当、缺乏儿童安全包装、剂量错误、药物混淆，以及幼童误接触不属于自己的处方药。
企业回应：承认“人为失误”
涉事药房隶属于Shoppers Drug Mart，其母公司Loblaw Companies在回应媒体时表示，调查显示这是一起“人为错误”，并强调“这是绝不应该发生的事件”。
公司称，门店设有多重核查机制以降低配药风险，但在本次事件中，“患者拿到了错误的药袋”。门店经理将与员工复盘流程，以防止类似事件再次发生。
药房方面已联系家属道歉，并说明纠正措施。孩子的正确药物随后在药房内被找到。
家属投诉并呼吁加强监管
男孩母亲表示，家人已向不列颠哥伦比亚省药剂师监管机构——College of Pharmacists of British Columbia——提交正式投诉。投诉中提出，希望对高风险药物的发放流程设立更严格规定，尤其是在处方对象为儿童时。
尽管孩子最终未受伤害，但家属表示今后不会再到这家药房配药。“这样一个看似小的错误，完全可能夺走一条生命。我们的信任已经被摧毁。”
药房配药错误并非个例
药房配药差错虽然相对少见，但一旦发生，后果可能非常严重。常见原因包括：
药名或外观相似（LASA药物）；
工作繁忙、人员疲劳；
标签核对流程不严；
药袋混放；
电子系统或条码扫描未被严格执行。
尤其是涉及儿童、老年人、阿片类药物、胰岛素、抗凝药等“高警示药物”时，风险更高。
家长如何降低风险？
医疗体系需要完善制度，但家长也可以通过简单措施降低风险：
取药时当场核对姓名、年龄和药名；
询问药师药物用途和外观是否与以往一致；
给药前再次查看标签；
对陌生外观或剂型保持警惕；
将所有处方药远离儿童存放。
这起事件提醒人们，药品安全不仅依赖