一、心力衰竭为何如此严重
心力衰竭是一种常见且致死率很高的慢性疾病，被认为是多种心脏疾病发展的“终末通道”。当心脏无法泵出足够血液以满足全身组织对氧气和营养的需求时，就会发生心力衰竭。其后果不仅影响生活质量，还显著缩短寿命。
心脏是一个高度勤奋的器官。它每天大约跳动11.5万次，一个人80年的人生中可跳动约25亿次，每分钟泵出5至6升血液。一旦泵血功能下降，全身器官供血不足，便会引发一系列连锁反应。
典型症状包括：活动时气短；体力下降、容易疲劳；下肢水肿；肺部可闻及湿啰音。
该病在人群中的患病率较高，并且随年龄增长显著上升。心力衰竭是住院治疗最常见的心血管原因之一，其死亡率甚至高于许多常见癌症，疾病负担极其沉重。
二、根据射血分数进行分类
临床上通常根据心脏泵血能力，即射血分数（EF）来对心力衰竭进行分类。EF表示左心室每次收缩时射出的血液占充盈血量的比例，正常约为70%。
根据EF不同，心衰分为三型：
射血分数降低型心衰（HFrEF）：EF＜40%；
射血分数轻度降低型心衰（HFmrEF）：EF为40%–49%；
射血分数保留型心衰（HFpEF）：EF≥50%。
HFrEF与HFpEF在发病机制和患者特征上存在明显差异。HFmrEF在机制上更接近HFrEF。
三、HFrEF：神经体液过度激活驱动疾病进展
HFrEF常见的起点是冠状动脉疾病，尤其是心肌梗死。心肌受损后泵血能力下降，机体为维持血压和灌注，会启动代偿机制，即神经体液系统过度激活，包括：交感神经系统活跃；肾素–血管紧张素–醛固酮系统（RAAS）上调。
短期内这些反应有助于维持循环稳定，但长期却会带来负面影响，如心肌结构重构（remodeling）、心肌纤维化、心肌收缩能力进一步下降，形成恶性循环。
幸运的是，针对这一机制已有有效药物，如ACEI、ARB、ARNI、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂及SGLT-2抑制剂等。这些药物通过干预神经体液激活，可明显改善预后，因此HFrEF是目前“治疗证据最充分”的心衰类型。
四、HFpEF：另一条发病路径，治疗长期受限
与HFrEF不同，HFpEF并非主要由心肌细胞死亡驱动，而更多与代谢和炎症相关。其高危因素包括：肥胖；高血压；糖尿病；慢性阻塞性肺疾病（COPD）等。
这些因素会导致微循环障碍，引发心肌细胞肥厚和弥漫性纤维化，使心肌变厚、变硬，舒张功能受损，但心肌细胞并未大量坏死。心脏壁结构改变较为均匀，与HFrEF中不均匀的心肌重构不同。
此外，HFpEF还伴有全身慢性低度炎症状态，这种炎症可影响血管内皮功能及其与心肌细胞之间的信号传导，对多个器官系统产生影响。
目前，HFpEF的具体发病机制尚未完全明确，这也是治疗进展缓慢的重要原因。长期以来，缺乏真正能够改变疾病进程的药物，治疗多以控制症状和合并症为主。
五、研究现状与治疗突破
HFpEF患者约占全部心衰患者的一半，但在临床研究中长期被相对忽视。近年来情况开始改变。自2023年起，SGLT-2抑制剂被推荐用于HFpEF患者治疗。研究显示，这类药物可降低疾病进展风险，并减少心血管死亡。
这标志着HFpEF领域首次出现具有明确预后改善证据的药物，被视为重要突破。
六、小结
心力衰竭是一种常见但极其危险的慢性疾病，死亡率甚至高于多种癌症。根据射血分数不同，可分为HFrEF、HFmrEF和HFpEF三型。
HFrEF的发病机制较为清晰，已有多种药物可有效干预；而HFpEF机制复杂、长期缺乏有效治疗，但近年来随着SGLT-2抑制剂的应用，治疗前景正在改善。
深入理解不同类型心衰的差异，有助于实现更精准的治疗，也为未来药物研发提供了方向。