高血压是导致心肌梗死、脑卒中、心力衰竭和慢性肾病的重要危险因素。然而，即使长期服用降压药，仍有不少患者血压始终难以达标，这类患者被称为顽固性（难治性）高血压。
在近期举行的德国内科医学年会上，多种针对顽固性高血压的新型治疗方案受到关注，包括醛固酮合成酶抑制剂（ASI）、RNA干扰药物（Zilebesiran）以及双重内皮素受体拮抗剂（Aprocitentan），为高血压治疗带来了新的希望。
一、什么是顽固性高血压？
一般来说，当患者已经同时使用三种不同机制的降压药（其中包括一种利尿剂），且均达到最大耐受剂量，但血压仍持续高于140/90 mmHg时，可诊断为顽固性高血压。
欧洲心脏病学会（ESC）数据显示，大约10%～20%的高血压患者属于真正的顽固性高血压。如果把因服药依从性差、测量方法不规范等导致血压控制不佳的“假性顽固性高血压”计算在内，这一比例甚至可达到约30%。
因此，在调整治疗方案之前，首先应排除以下因素：
是否按时、按量服药；
是否正确测量血压；
是否存在继发性高血压（如肾脏疾病、内分泌疾病等）；
是否存在肥胖、高盐饮食、饮酒、睡眠呼吸暂停等影响因素。
二、新方向一：醛固酮合成酶抑制剂（ASI）
目前最受关注的新药之一，是醛固酮合成酶抑制剂（Aldosterone Synthase Inhibitors，ASI）。代表药物包括：Baxdrostat，Lorundrostat，Dexfadrostat。
醛固酮不仅负责调节体内钠、钾和水分平衡，还会：促进血管收缩；增加血管炎症；促进心脏和血管纤维化；增加血管僵硬程度。
长期醛固酮水平升高，会明显增加心脑血管疾病风险。
ASI通过选择性抑制CYP11B2（醛固酮合成酶），减少醛固酮生成，从源头降低血压。
早期曾担心这类药物会影响皮质醇生成，但目前临床研究尚未发现明显相关问题，安全性较为理想。
Baxdrostat进展最快
目前研发进度最快的是Baxdrostat。2026年5月，美国已批准其上市，用于治疗顽固性高血压；欧洲药品管理局（EMA）也正在进行审批。
另外两种ASI——Lorundrostat和Dexfadrostat，也已进入临床后期研究阶段。
三、新方向二：半年打一针的RNA干扰药物
另一项令人关注的新技术是Zilebesiran。这是一种基于RNA干扰（RNAi）技术开发的新药。它利用小干扰RNA（siRNA），抑制肝脏产生血管紧张素原（Angiotensinogen）。
由于血管紧张素原是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的源头，因此抑制其生成，可以持续降低血压。
最大优势：一年仅需两次注射
与每天服药不同，Zilebesiran采用皮下注射，每6个月注射一次即可。
这一特点有望解决高血压治疗中最大的难题之一——长期服药依从性差。
临床研究显示：
多项KARDIA研究证实其具有明显降压效果；
安全性和耐受性总体较好；
可与利尿剂、钙通道阻滞剂及ARB等药物联合使用，其中与利尿剂联用效果较佳。
虽然KARDIA-3研究未达到主要终点，但分析认为，这主要是因为安慰剂组患者在参加临床试验期间服药依从性提高，血压也有所下降，而并非药物本身疗效不足。
四、新方向三：阻断内皮素发挥作用
第三种创新药是Aprocitentan。它属于双重内皮素受体拮抗剂。
内皮素-1（Endothelin-1，ET-1）是人体已知作用最强的血管收缩物质之一。它不仅可导致血管持续收缩；血压升高；还会刺激醛固酮分泌；促进组织纤维化；加重心脏负担。
Aprocitentan可同时阻断ETA和ETB两种受体，减少内皮素作用，从而降低血压。
目前，该药已获得欧盟批准，适用于联合至少三种降压药仍控制不佳的顽固性高血压患者，但尚未正式上市。
需要注意的是，慢性肾功能不全或心力衰竭患者使用时应更加谨慎。
五、肾动脉去神经术还有价值吗？
近年来，肾动脉去神经术（Renal Denervation）逐渐成为顽固性高血压的重要介入治疗方法。该技术通过导管消融肾动脉周围交感神经，降低交感神经活性，从而帮助降压。
随着新药不断问世，有专家提出：未来是否还需要开展这一介入治疗？
对此，专家认为，目前答案仍然是需要。因为多数新药仍需长期规律使用，而现实中不少患者无法坚持每天服药。
相比之下，一次性完成的肾动脉去神经术不会受到服药依从性的影响，因此未来仍将在部分患者中发挥重要作用。
六、真正影响治疗效果的，往往不是药物
专家指出，高血压治疗失败最常见的原因，并非药物无效，而是患者没有坚持规范治疗。
提高血压控制率，应做到：
坚持长期规律服药，不随意停药；
定期监测家庭血压；
控制体重，减少腹型肥胖；
每日限盐（食盐摄入量建议不超过5克）；
戒烟限酒；
保持规律运动；
保证充足睡眠，必要时筛查睡眠呼吸暂停综合征；
定期复诊，根据血压情况调整治疗方案。
同时，规范测量血压也十分重要。测量前应安静休息5分钟，避免运动、吸烟或饮用咖啡，连续测量2～3次并取平均值，以提高结果的准确性。
七、总结
顽固性高血压一直是心血管疾病防治中的难点。近年来，以醛固酮合成酶抑制剂、RNA干扰药物和双重内皮素受体拮抗剂为代表的新型降压疗法不断取得突破，为传统治疗效果不佳的患者提供了更多选择。其中，半年注射一次的RNA干扰药物尤其有望改善长期服药依从性，成为未来高血压治疗的重要发展方向。
不过，无论治疗手段如何创新，规范诊断、坚持服药、健康生活方式以及定期随访，仍然是控制血压、预防心脑血管并发症的基础。未来，随着更多临床研究结果公布，这些创新疗法有望进一步改善顽固性高血压患者的长期预后。