Tolvaptan 是一种口服选择性血管加压素 V2 受体拮抗剂，商品名为 Samsca。该药主要用于治疗由抗利尿激素分泌异常引起的低钠血症，通过促进“游离水”排泄而非电解质排泄，实现血钠水平的纠正，在低钠血症的药物治疗中具有独特地位。
一、适应证
Samsca 获批用于成人抗利尿激素分泌不当综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）相关的低钠血症治疗。
该药不适用于儿童和青少年，也不用于非 SIADH 所致的低钠血症。
二、作用机制：选择性“排水”而非排盐
Tolvaptan 是欧洲首个口服选择性 V2 型血管加压素受体拮抗剂。
在生理状态下，抗利尿激素（又称血管加压素，ADH）通过激活肾集合管上的 V2 受体，使水通道蛋白（Aquaporin）插入细胞膜，从而促进水的重吸收。该机制有助于维持体液平衡，但在 SIADH 中，ADH 分泌异常增多，导致水潴留过多、血液被稀释，血钠浓度下降。
Tolvaptan 通过选择性阻断 V2 受体，有效抑制 ADH 介导的游离水重吸收，使多余水分经尿液排出，从而升高血钠水平。值得注意的是，该过程几乎不影响钠、钾等电解质的排泄，因此不同于传统利尿剂所引起的“水盐同时丢失”。
在受体亲和力方面，Tolvaptan 对 V2 受体的亲和力约为天然血管加压素的 1.8 倍，从而保证了其选择性和效力。
三、用法用量与给药管理
Tolvaptan 的推荐起始剂量为每日一次 15 mg。根据患者对药物的耐受性及血钠纠正情况，可逐步增加剂量，最高不超过 每日一次 60 mg。
在剂量调整阶段，必须密切监测血清钠浓度和体液容量状态，以避免血钠升高过快引发渗透性脱髓鞘综合征等严重并发症。因此，Tolvaptan 治疗必须在医院内启动。
服药方式方面，建议在清晨整片吞服，配以一杯清水，不可咀嚼，也严禁与葡萄柚汁同服。
四、药代动力学特点
口服 Tolvaptan 后可迅速吸收，约 2 小时达到血浆峰浓度。其绝对生物利用度约为 56%，消除半衰期约 8 小时。
该药主要经肝脏代谢，仅不到 1% 的原型药物经尿液原形排泄，因此肾功能对其清除影响较小，但肝功能状态对药物暴露具有重要影响。
五、重要药物相互作用
Tolvaptan 主要经 CYP3A4 酶系代谢，因此与该通路相关的药物相互作用尤为重要。
CYP3A4 抑制剂（如酮康唑、大环内酯类抗生素、地尔硫卓）可显著升高 Tolvaptan 的血药浓度，强效抑制剂可使其暴露量增加至 5.4 倍；
葡萄柚汁同样可抑制 CYP3A4，使 Tolvaptan 暴露量增加约 1.8 倍；
CYP3A4 诱导剂（如利福平、巴比妥类药物）则可能使血药浓度下降 最高达 87%，从而降低疗效。
此外，合并使用地高辛的患者，在使用 Tolvaptan 期间应密切观察是否出现地高辛作用增强的表现。
六、禁忌证与用药警示
以下情况禁用 Tolvaptan：
无尿或严重少尿（24 小时尿量 <100 ml）；
体液容量不足；
低血容量性低钠血症；
高钠血症；
缺乏口渴感觉、无法自主补充水分的患者；
妊娠期和哺乳期；
18 岁以下人群。
对 Tolvaptan 或任一辅料成分已知过敏者亦禁止使用。
此外，Samsca 在妊娠和哺乳期为明确禁忌，育龄期女性在治疗期间必须采取可靠的避孕措施。
七、关键临床研究证据：SALT 研究
Tolvaptan 的疗效主要基于两项关键的Ⅲ期临床试验——SALT 1 和 SALT 2 研究（Study of Ascending Levels of Tolvaptan in Hyponatremia）。
两项研究共纳入 448 名 SIADH 患者，随机、双盲、安慰剂对照，治疗时间为 30 天。在研究期间，患者未进行液体限制。
入组时患者的平均血清钠浓度约为 129 mmol/L。主要终点为第 4 天和第 30 天血钠水平相对于基线的变化。
结果显示，在两个研究中、两个时间点上，Tolvaptan 均显著优于安慰剂（p < 0.001）。例如在 SALT 1 研究中，Tolvaptan 组血钠水平从基线的 128.5 mmol/L 升至第 4 天的 133.9 mmol/L、第 30 天的 135.7 mmol/L；而安慰剂组仅从 128.7 mmol/L 升至 129.7 mmol/L 和 131.0 mmol/L。SALT 2 的结果几乎完全一致。
值得注意的是，在停药 7 天后，Tolvaptan 组患者的血钠水平再次下降，接近安慰剂组水平，提示该药的作用需要持续用药维持。
八、背景知识：SIADH 相关低钠血症
低钠血症通常定义为血清钠浓度 低于 135 mmol/L，在住院患者中发生率高达 15%～30%，是最常见的电解质紊乱。
重度低钠血症可引起抽搐、意识障碍甚至昏迷；轻中度患者也可能出现注意力下降、记忆力减退等隐匿性神经认知问题。
SIADH 是低钠血症最常见的原因之一，其特征为 ADH 分泌不适当增多。该综合征可由肿瘤性疾病诱发，也可与多种中枢神经系统药物相关，例如抗癫痫药、抗精神病药和抗抑郁药。
在 Tolvaptan 出现之前，SIADH 的治疗主要依赖限制液体摄入和静脉补钠，疗效有限且患者依从性较差。V2 受体拮抗剂的出现，为这一临床难题提供了机制明确、针对性强的治疗选择。