一、背景：心力衰竭治疗理念正在改变
心力衰竭是多种心脏疾病发展的终末阶段，指心脏无法有效泵出足够血液，满足全身组织对氧气和营养的需求。患者常出现气短、乏力、水肿、运动耐量下降等症状，严重时可危及生命。
心衰并非单一疾病，而是一种复杂综合征，病因包括心肌收缩功能减弱、心脏瓣膜疾病、冠心病、长期高血压导致的心脏结构改变等。随着循证医学发展，心衰治疗已经从单纯“缓解症状”转向“延缓病程、降低死亡率”的疾病修饰治疗。
二、什么是“射血分数”，为何如此重要
射血分数（Ejection Fraction，EF）是衡量心脏泵血能力的重要指标，指左心室每次收缩时射出的血液占其充盈血量的百分比。根据EF水平，临床将心衰分为三类：
射血分数降低型心衰（HFrEF），通常EF＜40%；
射血分数轻度降低型心衰（HFmrEF），EF约41%–49%；
射血分数保留型心衰（HFpEF），EF≥50%。
不同类型心衰的病理机制和药物治疗策略并不完全相同。过去，药物在HFrEF中的疗效证据最为充分，而HFmrEF和HFpEF长期被认为“缺乏有效的疾病修饰治疗”。
三、2021年ESC指南：HFrEF进入“四联起始”时代
欧洲心脏病学会（ESC）在2021年对慢性心力衰竭治疗指南进行了重大更新。对于HFrEF患者，推荐尽早联合使用四大类核心药物，而不再采取过去“逐步加药”的保守策略。这四类药物包括：
ACE抑制剂或血管紧张素受体–脑啡肽酶抑制剂（ARNI）；
β受体阻滞剂；
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）；
SGLT-2抑制剂。
治疗通常从低剂量开始，再根据耐受情况逐步增加剂量。新的理念认为，同时干预多条病理通路，可以获得“叠加效应”，更快、更有效地降低住院和死亡风险。如果等待一种药物达标后再加另一种，可能会错失宝贵治疗时机。
四、过去的难题：HFmrEF与HFpEF治疗选择有限
在2021版指南中，对于HFmrEF和HFpEF患者，治疗重点仍主要放在：
使用利尿剂缓解水肿、气促等症状；
积极控制伴随疾病，如高血压、糖尿病、房颤、冠心病、肥胖等。
对于HFmrEF患者，ACEI/ARNI、沙坦类、β阻滞剂和MRA仅为较弱推荐；而HFpEF患者长期缺乏明确可改善预后的药物。也因此，这部分患者被认为是心衰治疗中的“未满足需求人群”。
五、关键转折：SGLT-2抑制剂证据不断积累
SGLT-2抑制剂原本是降糖药，通过促进尿糖排泄发挥作用。但研究发现，这类药物在心衰患者中，即使没有糖尿病，也能带来显著心血管获益。
两项大型研究推动了指南更新：
EMPEROR-Preserved研究显示，恩格列净可显著降低射血分数轻度降低或保留的心衰患者因心衰住院的风险；
DELIVER研究表明，达格列净与安慰剂相比，能显著降低心衰恶化或心血管死亡的综合风险。
综合这些研究结果，无论是达格列净还是恩格列净，都在HFmrEF和HFpEF人群中显示出对“心衰恶化或心血管死亡”这一关键复合终点的显著风险降低。
六、2023年指南更新：SGLT-2抑制剂扩展适用人群
基于上述高质量循证证据，ESC在后续指南更新中，正式将SGLT-2抑制剂的推荐范围扩展至HFmrEF和HFpEF患者，而不再仅限于HFrEF。这意味着：
SGLT-2抑制剂成为覆盖“全射血分数范围”心衰患者的重要基础治疗之一；
HFpEF患者首次拥有被广泛认可、可改善临床结局的疾病修饰药物。
这一改变被认为是近年来心衰治疗领域的重要里程碑。
七、SGLT-2抑制剂为何对心衰有效
其具体机制仍在研究中，目前认为可能与以下因素有关：
促进钠和水排泄，减轻心脏容量负荷；
改善心肌能量代谢；
降低血压和体重；
改善肾功能，从而对心肾轴产生有利影响；
减轻炎症和氧化应激。
这些综合作用使其成为“心肾保护”药物，而不仅仅是降糖药。
八、小结
心力衰竭治疗正进入“早期联合、多通路干预”的时代。SGLT-2抑制剂已从糖尿病用药，发展为心衰治疗的核心药物之一。如今，无论射血分数降低、轻度降低还是保留型心衰患者，都可能从中获益。
对于HFmrEF和HFpEF患者而言，这意味着终于拥有了能改善疾病结局、而不仅仅是缓解症状的治疗选择，也标志着心衰治疗长期存在的一大空白正在被填补。